Иногда пациент приходит с очень конкретной жалобой:
— Стоя выпирает. Ложусь — исчезает.
На кушетке действительно ничего нет. Пах спокойный, картинка красивая, грыжи не видно.
И вот здесь УЗИ паховой области становится немного похожим на детектив: одного кадра недостаточно.
У паховой грыжи есть привычка появляться только тогда, когда для этого созданы условия.
В работе Yoong и соавторов есть простой приём, который мне нравится именно своей практичностью.
Авторы предлагают начинать не с самого выпячивания, а с ориентира — нижних надчревных сосудов.
Они проходят рядом с глубоким паховым кольцом и помогают понять, где именно начинается паховый канал. А дальше уже становится понятнее, откуда выходит грыжа.
Если выпячивание появляется латеральнее этих сосудов и идёт через глубокое кольцо — речь идёт о косой паховой грыже. Если медиальнее — картина соответствует прямой.
То есть сосуды здесь работают как координаты. Без них можно увидеть движение ткани, но не всегда правильно понять его происхождение.
Но есть ещё одна проблема.
В покое грыжа может просто не выйти.
Поэтому авторы не ограничиваются исследованием лёжа. Они используют контролируемое натуживание — пробу Вальсальвы — и смотрят, что происходит с паховым каналом в динамике.
Если лёжа ничего не появляется, исследование повторяют стоя.
И это уже совсем другая ситуация.
Пациент может несколько месяцев видеть выпячивание только вечером после нагрузки, а утром прийти на УЗИ, лечь на спину — и предъявить врачу идеально спокойный пах.
Отрицательный кадр в таком случае ещё не отвечает на вопрос, что происходит при тех условиях, когда человек обычно замечает грыжу.
С бедренной грыжей ориентиры другие.
Она появляется ниже паховой связки, рядом с бедренной веной. Поэтому здесь врач уже смотрит не глубокое паховое кольцо, а взаимоотношение выпячивания с веной и бедренным каналом.
Это важно именно потому, что паховая и бедренная грыжи находятся совсем рядом, а анатомически это разные вещи.
Есть и совсем бытовая деталь — давление датчиком.
Паховый канал расположен поверхностно. Если сильно прижимать датчик, нормальные структуры становятся хуже различимы. Поэтому авторы рекомендуют лёгкое давление и спокойное, последовательное исследование.
Не «поймать грыжу одним удачным кадром», а понять анатомию и посмотреть её в движении.
И вот здесь становится понятно, почему два УЗИ одной и той же паховой области иногда дают разные результаты.
Дело может быть не только в аппарате.
Важно, нашли ли анатомические ориентиры. Было ли натуживание. Смотрели ли пациента стоя, если лёжа ничего не появилось. Понимали ли, откуда именно выходит выпячивание.
Сама статья Yoong и соавторов не доказывает, что эта последовательность — единственно правильный стандарт. Это технический обзор, а не исследование диагностической точности.
Но в ней хорошо показана одна вещь: УЗИ паха — это исследование в динамике, а не фотография одного положения тела.
Именно поэтому заключение «грыжи не выявлено» имеет гораздо больше смысла, когда понятно, как её искали.
Источник:
Yoong P, Duffy S, Marshall TJ. The inguinal and femoral canals: A practical step-by-step approach to accurate sonographic assessment. Indian J Radiol Imaging. 2013;23(4):391–395. DOI: 10.4103/0971-3026.125586. PMID: 24604947.