В заключении написано: «Пупочная грыжа небольших размеров». Для пациента это звучит вполне понятно. Для хирурга — почти как «дождь средней силы»: представление есть, а цифры, на основании которых можно обсуждать лечение, отсутствуют.
Но сначала важная поправка. Пупочная грыжа далеко не всегда требует УЗИ. Совместное руководство Европейского и Американского обществ герниологов рекомендует в большинстве случаев ставить диагноз по клиническому осмотру. УЗИ или КТ нужны, если после осмотра остаются сомнения. Например, когда боль есть, а явного выпячивания нет, либо когда из-за особенностей брюшной стенки трудно определить сам дефект и его размер.
То есть хорошее обследование начинается не с датчика, а с вопроса: какую неопределённость мы хотим устранить?
Саму пупочную грыжу руководство определяет не как «шишку возле пупка», а как первичный дефект по средней линии в пределах пупочного кольца. Выпячивание пациент может увидеть сам. Для планирования операции важнее другое — размер отверстия в брюшной стенке.
И здесь один сантиметр действительно становится заметной границей, но не автоматическим переключателем между двумя операциями.
Авторы делят дефекты на малые — от 0 до 1 см, средние — более 1 и до 4 см, большие — свыше 4 см. Для симптомных грыж размером до 1 см руководство допускает как шовную пластику, так и операцию с сеткой. При дефектах более 1 и до 4 см в предложенном алгоритме предпочтение отдано открытой пластике с плоской сеткой, расположенной в предбрюшинном слое. Большие грыжи предлагают вести по принципам лечения послеоперационных грыж.
Единственная сильная рекомендация документа, основанная на доказательствах высокого качества, — применение сетки при дефектах не менее 1 см для снижения риска рецидива. При этом для грыж меньше 1 см данных недостаточно, поэтому возможна шовная пластика после обсуждения вариантов с пациентом.
Отсюда не следует, что 9 мм требуют одной операции, а 11 мм — непременно другой. Эти значения попадают в разные размерные категории, но миллиметр не оперирует пациента. Метод выбирают с учётом симптомов, особенностей грыжи и пациента, а там, где доказательств мало, — ещё и совместного решения. Само руководство подчёркивает: большая часть его рекомендаций слабая, потому что специальных исследований именно пупочных и эпигастральных грыж немного.
Есть и ещё одна причина не превращать цифру в приказ. В исследовании вентральных грыж, на которое ссылается руководство, корреляция между клиническим осмотром, КТ и лапароскопической оценкой размера дефекта была лишь умеренной. Поэтому формулировка «около сантиметра» слишком расплывчата, но и 10 мм в протоколе нельзя воспринимать как абсолютную истину до последней десятой.
Что тогда требуется от УЗИ, если оно действительно назначено? Не повторить очевидное слово «грыжа», а дать измеримую информацию о дефекте и его локализации. Именно диаметр дефекта используется в классификации и хирургическом алгоритме. А уже хирург сопоставляет эту цифру с осмотром, жалобами и предполагаемым способом пластики.
Отдельная ловушка — случайная находка. Руководство приводит данные, согласно которым при УЗИ бессимптомные пупочные грыжи могут обнаруживаться почти у четверти людей. Для бессимптомной грыжи допустима выжидательная тактика. Поэтому найденные несколько миллиметров не доказывают, что именно они вызывают неопределённую боль, и сами по себе не являются показанием к операции.
Хорошее УЗИ пупочной грыжи — не то, после которого в заключении стало больше медицинских слов. Оно нужно тогда, когда отвечает на клинический вопрос. И если вопрос касается планирования лечения, «небольшая грыжа» должна превратиться в конкретный размер дефекта — без попытки выдать эту цифру за готовое решение хирурга.
Источник:
Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, et al. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg. 2020;107(3):171–190. doi:10.1002/bjs.11489.