На послеродовом осмотре врач находит расхождение прямых мышц живота. Два пальца, три пальца — и эта цифра быстро превращается в прогноз: «само уже не пройдёт», «пора срочно лечить», «живот не восстановился».
Но измерение через шесть недель после родов показывает состояние брюшной стенки именно через шесть недель. Прогноза для конкретной женщины в нём пока нет.
Это хорошо видно в норвежском исследовании первородящих женщин, которых осматривали во время беременности и в течение года после родов. Диастаз определяли не по УЗИ и не в сантиметрах. Два физиотерапевта оценивали расстояние пальцами в трёх точках: на 4,5 см выше пупка, на его уровне и на 4,5 см ниже. Диастазом считали расхождение не менее двух пальцев хотя бы в одной точке.
На шестой неделе после родов этот критерий выполнялся у 171 из 285 женщин — у 60%. Через шесть месяцев диастаз обнаружили у 90 из 198 участниц — 45,4%, а через год у 58 из 178 — 32,6%.
Цифры действительно идут вниз. Однако к концу исследования из первоначальных 300 женщин на осмотр пришли 178. Авторы опубликовали долю диастаза среди обследованных в каждой точке, но не показали индивидуальные переходы: у кого расхождение уменьшилось, у кого осталось прежним, а у кого появилось вновь.
Поэтому из таблицы нельзя заключить, что у определённой части женщин диастаз «закрылся сам». Нельзя и обещать конкретной женщине, что найденное расхождение исчезнет к шести или двенадцати месяцам. Исследование показывает динамику группы, а не прогноз для отдельного живота.
Есть ещё одна важная деталь. На шестой неделе почти весь выявленный диастаз был лёгким: 154 женщины из 285. Умеренный нашли у 16, выраженный — у одной. Через год лёгкий диастаз оставался у 56 из 178 участниц, умеренный — у двух, выраженного не было ни у кого.
Это не означает, что лёгкий диастаз всегда несущественен. Исследование практически не включало женщин с выраженным расхождением и потому мало говорит о тяжёлых случаях. Оно также не оценивало внешний вид живота, устойчивость корпуса, качество жизни или показания к операции.
Не менее осторожно следует читать раздел о боли. Через год о пояснично-тазовой боли сообщили 26 из 57 женщин с диастазом и 39 из 120 без него — 45,6% против 32,5%. Различие не достигло статистической значимости: p=0,10.
Это позволяет сказать только, что в данной выборке статистически подтверждённой связи не получили. Это не доказательство одинаковой частоты боли и не доказательство того, что диастаз никогда не связан с жалобами. Исследование изначально не рассчитывали по мощности специально для анализа диастаза, а тяжёлых случаев почти не было.
Единственную статистически значимую ассоциацию нашли с частыми тяжёлыми подъёмами: отношение шансов 2,18, 95% доверительный интервал от 1,05 до 4,52. Но женщины сообщали о нагрузке сами, вес груза авторы не определяли, а причинную связь такой расчёт не устанавливает. Запрещать матери поднимать ребёнка на основании этой цифры нельзя.
Так когда же смотреть диастаз? Эта работа не устанавливает ни «правильного» срока обращения, ни момента, после которого состояние считается окончательным. Шесть месяцев были всего одной точкой наблюдения, двенадцать — последней, а не доказанной границей стабилизации.
Поэтому ранний осмотр не бесполезен, но его результат нельзя превращать в приговор. Он может зафиксировать исходную точку, а повторная оценка — показать направление изменений. Решение о дальнейшем наблюдении или лечении требует не только ширины расхождения, но и клинической задачи, на которую это исследование не отвечает.
Главная мысль проста: шесть недель — срок, когда состояние брюшной стенки уже можно описать, но одной ранней цифры недостаточно, чтобы рассказать её будущее.
Источник:
Sperstad JB, Tennfjord MK, Hilde G, Ellström-Engh M, Bø K. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. Br J Sports Med. 2016;50(17):1092–1096. doi:10.1136/bjsports-2016-096065.