Если женщина ещё планирует беременность, главный вопрос при вправимой пупочной или эпигастральной грыже — не «какую сетку поставить».
Сначала нужно решить, нужна ли плановая операция сейчас вообще.
И здесь рекомендации EHS и AHS довольно определённые: если ситуация позволяет, пластику лучше отложить до беременности, а предпочтительно — до завершения всех планируемых беременностей.
Причина не в том, что беременность после операции запрещена. И не в том, что любая пластика обязательно «разойдётся».
Проблема в другом: следующая беременность снова меняет брюшную стенку, поэтому уже выполненная операция не закрывает вопрос с рецидивом раз и навсегда.
В рекомендациях приводятся данные большого национального исследования: последующая беременность после пластики была связана примерно с 1,6-кратным увеличением риска рецидива.
Это ассоциация, а не обещание рецидива каждой женщине. Но для плановой хирургии этого достаточно, чтобы изменить последовательность действий.
Если грыжа вправимая и позволяет наблюдать, операция «заранее, пока не беременна» не обязательно даёт преимущество. Иногда разумнее не торопиться и выполнить плановую пластику уже после последней беременности.
Именно это здесь главный смысл рекомендаций.
А если грыжу обнаружили уже во время беременности?
Авторы руководства отмечают, что первичные вентральные грыжи во время беременности встречаются редко. В приведённой ими крупной регистровой когорте грыжу зарегистрировали у 0,08% беременных. Ни одной из этих женщин не потребовалась операция во время беременности, а роды прошли без осложнений.
Эти данные не означают, что осложнений не бывает вообще. Но они поддерживают наблюдение, когда грыжа остаётся вправимой и нет экстренной ситуации.
То есть сама беременность плюс наличие вправимой грыжи — ещё не повод автоматически назначать плановую операцию.
И вот здесь появляется вопрос о сетке.
Если операцию всё-таки нельзя отложить до завершения репродуктивных планов, EHS и AHS предлагают шовную пластику. Сетчатую пластику предлагают рассматривать уже после последней беременности.
Это важно сформулировать именно так.
Речь не идёт об абсолютном запрете сетки у женщины, которая потом может забеременеть. Но до завершения беременностей сетка не считается предпочтительным вариантом.
Почему рекомендация такая осторожная? Потому что имеющиеся данные не складываются в простую формулу «сетка лучше шва».
Сетка может уменьшать вероятность рецидива, но при последующей беременности её применение связывали с более высоким риском хронической боли. При этом другие данные не показали преимущества сетки по повторным операциям из-за рецидива.
Поэтому рекомендация по технике слабая: доказательств недостаточно, чтобы объявить один способ безусловно лучшим для всех.
А вот рекомендация по времени операции сильнее: если пластику можно отложить до завершения беременностей, именно такую последовательность предлагают EHS и AHS.
💡 Суть
Будущая беременность меняет прежде всего момент плановой операции.
При вправимой пупочной или эпигастральной грыже, если ситуация позволяет ждать, пластику лучше отложить до последней беременности.
Если ждать нельзя, руководство предлагает шовную пластику; сетчатую разумнее обсуждать после завершения репродуктивных планов.
Это не отказ от лечения и не запрет на сетку. Это выбор момента операции с учётом того, что следующая беременность сама становится фактором риска рецидива.
Источник:
Henriksen NA, Kaufmann R, Simons MP, et al. EHS and AHS guidelines for treatment of primary ventral hernias in rare locations or special circumstances. BJS Open. 2020;4(2):342–353. DOI: 10.1002/bjs5.50252. PMID: 32207571.